動物病院情報追加・修正・お知らせフォーム

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ロゴマーク等：
写真２：
写真３：
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写真は任意ですがなるべく添付してください。病院全景写真や待合室、診察室等病院の雰囲気がわかるものをお願いします。 zipやlzhなどでひとつのファイルにして添付することもできます。
一行コメント：
未掲載、変更時は記入願います。（一覧表示でのタイトルです。病院の特色を30文字以内程度で）
	（例：休診日の訂正）
追加修正お知らせ項目：
※追加修正お知らせ情報：

※相互リンクをしていただけますか？相互リンクする相互リンクしないホームページなしリンク用コード `<a href="http://www.animal-119.net/" title="ペットの生活情報局">ペットの生活情報局</a>`
※ホームページからの写真（病院全景、診察室等の施設写真）の転載を許可いただけますか？許可する許可しないホームページなし
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注意：
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